STIMULAN – Opiniones del cirujano

Soy Juan Manuel Viruega Avalos, soy cirujano articular, ortopedista, estoy en la Ciudad de México.

Yo soy Rafael Montaño. Soy médico ortopedista. Me dedico a la reconstrucción ósea y las infecciones osteoarticulares en la República Dominicana.

Mi nombre es Jean Germán Pimentel Rodríguez. Soy ortopeda traumatólogo de República Dominicana y me especializo en cirugía reconstructiva de miembros inferiores, postraumáticas, defectos óseos e infecciones.

Mi nombre es William Arbeláez Arbeláez, vivo en Colombia y trabajo en la ciudad de Bogotá. Soy traumatólogo ortopedista y con una subespecialidad en cirugía reconstructiva de cadera y rodilla.

Dr. Viruega Avalos: El uso de STIMULAN es un producto que favorece el actuar sobre infecciones óseas o infecciones periprotésicas como un coadyuvante para mi manejo.

Dr. Montaño: Me gusta trabajar con Biocomposites porque son dispositivos de muy buena calidad con una variante importante de tamaños porque son productos que siempre están estandarizados de fácil aplicación y fácil preparación.

Dr. Montaño: La principal causa de infección es la contaminación. Puede ser la contaminación de la sala quirúrgica, del propio paciente, o alguna condición que tenga el paciente que provoque la proliferación de una infección.

Dr. Arbeláez: En los procedimientos de reemplazo articular tenemos más o menos una presencia de infección del 1 al 2 por ciento que está reconocida a nivel mundial en cirugías primarias y puede subir del 10 al 15 en revisiones y las principales causas generalmente es por contaminación intraquirúrgica con alguna bacteria nosocomial o pacientes que son poco inmunodeprimidos o malnutridos que pueden terminar con infección y algunos pacientes con enfermedades metabólicas como el reumatismo y los diabéticos tienen tendencia a infectarse un poco más en la cirugía de reemplazo articular. Esas son las causas usualmente.

Dr. Rodríguez: La causa principal son esos traumas de alta energía en accidentes de vehículos de motor, donde hay exposición ósea, donde hay laceración de tejido y donde tenemos extremidades severamente lesionadas.

Dr. Viruega Avalos: El tipo de pacientes que tengan enfermedades que bajen las defensas, como microbuenemia, diabetes, insuficiencia renal, problemas hepáticos, son factores que favorecen la presencia de infecciones en trauma o infecciones protésicas o infecciones expuestas.

Dr. Montaño: Los principales signos y síntomas de una presencia de infección es el calor, rubor de la herida, cambio de temperatura, dolor en el foco de la herida y algunos signos radiográficos que pueden ser aflojamiento del implante, una reacción perióstica, una elevación del periósteo que se puede ver en radiografía o también un involucro óseo que es la neoformación de hueso alrededor del implante.

Dr. Viruega Avalos: La presencia de una herida quirúrgica que se encuentre hiperémica roja, que esté caliente, que haya presencia de fístula, es un dato de infección.

Dr. Rodríguez: Lo agudo es lo clásico, rubor, calor, eritema, dolor y ya después viene la presencia del seno fistuloso que llega hasta el hueso y vienen entonces los olores fétidos y todo el cuadro completo de lo que es un osteomielitis.

Dr. Arbeláez: La infección en los reemplazos articulares, sea de cadera o de rodilla, es más fácil detectarlos en rodilla por lo cerca que está la articulación a la piel, no así en cadera donde es un poco más tardía cuando se detecta la infección y realmente pues nos vamos a buscar en exámenes de laboratorio, proteína C reactiva elevada, velocidad de sedimentación global elevada, dímero D elevado aunque ya no es tan significativo y generalmente la mezcla de todos esos elementos en sangre con los antecedentes del paciente y con el tipo de cirugía nos llenamos de razones para pensar que un paciente está infectado antes de que aparezca una fístula. Ya con fístula esa es 100% demostrativa de que hay infección.

Dr. Montaño: La vía de tratamiento típica de la infección debe ser una combinación entre el desbridamiento, lavado quirúrgico, tomas de cultivo, colocación de antibiótico endovenoso y colocación de un coadyuvante local.

Dr. Arbeláez: Cuando se detecta una infección de un reemplazo articular, hay que hacer un desbridamiento muy exhaustivo en cirugía y luego complementarlo con un tratamiento antibiótico por tiempos no menores de seis semanas o más prolongados y en algunos casos hasta terapia de supresión con antibióticos endovenosos. Realmente siempre antibiótico funciona siempre y cuando hagamos un adecuado desbridamiento y si estamos en etapas tempranas a veces hacemos lo que llaman un DAIR que se cambia el polietileno del elemento protésico y se hace un buen desbridamiento y se cubre con antibióticos. Ya en casos más avanzados toca retirar la prótesis y colocar un espaciador y complementarlo con la terapia antibiótica, que usualmente para ello la tratamos en conjunto con los infectólogos de las clínicas donde operamos.

Dr. Rodríguez: Las infecciones típicamente las tratamos vía parenteral, o sea, tenemos como el esquema mundial nos dice, seis semanas de antibióticos endovenosos, eso ha unido a antibióticos vía oral, pero lo que estamos usando ahora, que es el beneficio que nos da el producto, es que podemos hacer altas dosis de antibióticos localizados en un sitio para poder erradicar patógenos infecciosos que son resistentes a muchos medicamentos y que son de difícil manejo.

Dr. Arbeláez: Realmente la STIMULAN en casos de infección, es muy útil después de que se haya realizado un procedimiento exhaustivo de desbridamiento, hablando del reemplazo articular de cadera y rodilla, y donde pensamos que no lo vamos a lavar el paciente dos o tres días después. Cuando hacemos el desbridamiento y el cierre definitivo, aplicamos el STIMULAN, que va a tener una característica importante, es manejar una concentración del antibiótico de amplio espectro, en lo personal uso mucho vancomicina, genta por el tipo de gérmenes que están en nuestros hospitales y en el cierre definitivo lo dejo en los planos profundos. El STIMULAN y he tenido excelentes resultados sumado al antibiotic endovenoso.

Dr. Viruega Avalos: En el momento que se encuentra la hipertermia, la hiperemia, la fístula, es un momento de realizar un procedimiento quirúrgico. En el procedimiento se hace el DAIR técnicamente se hace un desbridamiento, se hace un lavado y se coloca el coadyuvante que en este caso es el STIMULAN combinado con el antibiótico que se desee. Va a depender si es bacteria gran positiva o gran negativa la elección del tratamiento.

Dr. Rodríguez: STIMULAN es básicamente en ese paciente que ya ha estado infectado, que necesitamos una carga de antibiótico local amplia y que tenemos que evitar esas cirugías reiterativas de poner materiales como hacíamos antes que después teníamos que retirar. El STIMULAN me da la ventaja de que solamente tengo que hacer una sola cirugía, de que pongo un sustituto óseo que me va a transformar mi defecto en hueso y que también me lleva una carga de antibiótico local alta. Entonces una sola cirugía, una sola recuperación, menos gasto para la aseguradora y un paciente más rápido reinsertado en la sociedad.

Dr. Montaño: Para elegir STIMULAN, debo tener un paciente que sea propenso, un huésped que sea propenso a padecer una infección osteoarticular, por ejemplo, paciente con desnutrición, paciente hipovolémico, paciente que ya vienen de una infección, en esos casos yo utilizo STIMULAN.

Dr. Rodríguez: De repente, generalmente cuando son procesos infecciosos, ya tenemos un antibiograma anterior y tenemos un cultivo con antibióticos específicos y en base a ese tipo de antibióticos, con eso ligamos el STIMULAN. En otros casos que ya son un poco más difícil, que son los más complejos, tenemos pacientes de altos riesgos, pacientes que tenemos índice de masa corporal encima de 42, obesidad mórbida, tenemos hipertensión, tenemos diabetes, tenemos enfermedad vascular. Y en esos pacientes, cuando nos unimos a no tener definido un antibiograma específico, ahí es más difícil. Ahí tenemos que unir muchas cosas.

Dr. Montaño: El uso del antibiótico o la elección sería dependiendo del germen o microorganismo que se aísle. Es decir, si tengo un cultivo que me da positivo para vancomicina o para tobramicina, puedo elegir cualquiera de los dos.

Dr. Arbeláez: Cuando hacemos los desbridamientos, mandamos a cultivo y usualmente el paciente lo podemos lavar dos o tres días, esperamos un tiempo, si tenemos identificado el germen, es el antibiótico que vamos a mezclar con el STIMULAN, pero como la vancomicina es de amplio espectro, realmente la utilizamos de rutina. Y nos va muy bien porque cubre la gran mayoría de aspectos de las bacterias en los hospitales donde yo trabajo.

Dr. Arbeláez: Bien, lo primero es que disminuyen los cambios locales en la cadera o en la rodilla, disminuye la temperatura y desaparece el exudado, no aparece el exudado, hay que aclarar que el STIMULAN debe ponerse en planos profundos, hablando en su especialidad, cuando los dejan muy subdérmicos puede escapar por la herida mientras cicatriza algo del exudado líquido, porque las perlas de sulfato de calcio se pueden ir diluyendo y pueden producir un exudado que en ningún momento dado es componente de la fístula, si no es un drenaje normal entonces realmente uno de los signos es que no hay exudado que no hay aparición de nuevas fístulas que el dolor del paciente disminuye y que con los controles del laboratorio empiezan a bajar las cifras.

Dr. Viruega Avalos: Al haber una mejoría de la inflamación local, de la hiperemia o hipertermia local, reactantes de fase aguda, BCG, PCR, procalcitonina, son los factores que me orientan tanto clínicamente como por laboratorio que está mejorando. La otra situación, la percepción del individuo que mejora su estado físico o nivel glucositario es el decidir qué está actuando el medicamento.

Dr. Montaño: El principal signo clínico que me asegura el funcionamiento es que desaparece la zona de calor y de rubor en la piel. El paciente no tiene secreciones, no hace disidencia de la herida. Esto me indica que no hay infección.

Dr. Montaño: Les recomiendo que si tienen un paciente con un riesgo elevado de infección, dígase una fractura abierta o expuesta, o si tienen un paciente que le van a hacer un recambio de material por un aflojamiento o por una infección activa, lo utilicen sin duda.

Dr. Arbeláez: Siempre que se use yo recomiendo uno que las cantidades pueden ser 10 máximo 20 hablando de reemplazos articulares, dos respetar las dosis de antibióticos, las mezclas, para que haya el fraguado de las perlas. Y uno muy importante es usar, en cadera y en rodilla, perlas más grandes, no tan chicas, porque cuando son muy chicas, el hematoma que usualmente queda después de un reemplazo, diluye el STIMULAN. Y se puede perderse, hay un hemobag por ejemplo, un exobag, puede salir por ahí parte del producto. Entonces siempre dejarlo en planos profundos, no dejarlo subdérmico. Entonces duran mucho más en el tiempo, teniendo claro que no rayen el metal, para que estén tranquilos cuando se pone a veces en planos profundos, el temor es que se meta en la parte articular y se raye, definitivamente hay estudios que han demostrado que STIMULAN, no rayar metal y en 42 días que es el tiempo promedio de reabsorción no afecta en nada el componente protésico.

Dr. Arbeláez: El error más común es pretender usar antibióticos de otro nombre, de otro tipo de elemento de laboratorios que no están avalados por Biocomposites. Pues entendiendo que podían funcionar pero no se puede avalar porque no se conocen. Uno. Dos. Usar más dosis de las recomendadas. O sea, no se pueden hacer mezclas de más líquidos o más polvo porque afecta el fraguado y recordemos que lo que queremos del STIMULAN es que me garantice durante cuatro semanas o esos 42 días unos niveles altos de antibiótico con su efecto bacteriostático, pero repito el STIMULAN es un componente ayudante a un buen desbridamiento. Si no hay un buen desbridamiento y van a meter las perlas en un charco de pus, eso no va a funcionar. Entonces el desbridamiento es la clave y el ayudante importante es el STIMULAN.

Dr. Rodríguez: El error más común es la mezcla de antibióticos a altas dosis, o sea, debes utilizar lo que el producto está capaz de tomar como carrier. Si utilizas más, desperdicias dinero y no haces la función y el producto no hace el trabajo. Entonces, si utilizo más, me equivoco yo, no se equivocó el producto.

Dr. Rodríguez: En República Dominicana no lo teníamos hasta hace aproximadamente un año, o sea que la experiencia que tenemos es de un año para acá. Y ha revolucionado el tratamiento de los pacientes, o sea, nos estamos evitando cirugías, teníamos cirugías que teníamos que hacer cada tres o cuatro meses para retirar implantes que no eran absorbibles, lo cual nos da el STIMULAN y ha cambiado totalmente el trato de los pacientes.

Dr. Montaño: Mi experiencia usando STIMULAN ha sido muy buena. He tratado más de 50 pacientes, todos con muy buen resultado. Por el momento no he tenido ningún tipo de reacción ni ningún tipo de efecto adverso. Por el momento todo ha ido muy bien.

Dr. Rodríguez: La seguridad que me da el saber que no voy a tener infección.

Dr. Montaño: Control de infección.

Dr. Viruega Avalos: El STIMULAN es un coadyuvante para utilizar de manera local una dispersión continua con el antibiótico que seleccionaste para poder tratar la infección independiente a la cuestión vascular que pueda haber. Hay que recordar que el paciente que tiene un problema de vascularidad, un problema infeccioso, su vascularidad en el hueso es mala, y entonces no hay una adecuada penetrancia, y eso nos va a ayudar a hacer un tratamiento eficiente de una infección ósea.

Dr. Arbeláez: Costo-beneficio. Es muy importante entender que un reemplazo articular infectado es mínimo 50 mil, 80 mil, hasta 100 mil dólares. Entonces, en este caso es un producto que de una u de otra manera me asegura más, me disminuye más el riesgo de una reinfección lo cual es a veces impagable hablo de mi país donde es muy costoso.

Dr. Arbeláez: Realmente mucho porque yo en lo que llevo hace muchos años, más de 10, 12, 15 años usándolo, no he tenido tasas de reinfección en mis pacientes. Los he utilizado en pacientes cuando quito espaciadores de cemento por antibiótico que estuvieron durante cuatro meses o a seis, coloco STIMULAN, hago el implante y coloco el STIMULAN y nos ha ido súper súper bien. Y acorta los tiempos de manejo y acorta los costos de hospitalización y todo lo que conlleva. Entonces realmente lo veo muy benéfico.

Dr. Viruega Avalos: El salvamento de una extremidad es indispensable, es fundamental. Por eso el STIMULAN no es una necesidad, es parte del tratamiento para ser eficiente el tratamiento.

Dr. Montaño: El beneficio principal de mis pacientes es evitar infección, evitar reintervención quirúrgica, evitar pérdida de tiempo en el tratamiento y evitar perder la calidad de vida.

Dr. Rodríguez: Reinserción más rápida a su ambiente laboral. No es lo mismo gastar dos, tres años en cirugía, que solamente tener una recuperación y en menos de un año ya estar haciendo lo que hacías antes. Es totalmente diferente.